O Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) determinou que um plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão, proferida pela 1ª Câmara Cível, estabelece que o atendimento seja realizado em uma clínica particular, diante da inexistência de unidade credenciada apta a oferecer o tratamento especializado.
Por decisão unânime, os desembargadores também determinaram o reembolso integral das despesas comprovadas pela família durante o período em que o tratamento foi realizado, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, acrescida de correção monetária.
Relator do processo, o desembargador Lidivaldo Reaiche destacou que o entendimento do Tribunal e das Cortes Superiores é consolidado sobre o tema.
“A jurisprudência deste Tribunal e das Cortes Superiores é harmônica no sentido de que, havendo falha ou inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento especializado no local de execução do contrato, a operadora de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento em prestador particular, não se aplicando as limitações da tabela de reembolso”, afirmou em seu voto.
A decisão também acolheu o pedido da mãe da criança para que o tratamento seja realizado de forma definitiva em uma clínica específica, sem possibilidade de transferência unilateral para outra unidade da rede credenciada.
Com isso, o menor terá garantido o acesso a todas as terapias prescritas, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e outros atendimentos especializados, nas cargas horárias indicadas pela equipe médica, por tempo indeterminado e enquanto houver recomendação clínica.
Entenda o caso
No recurso apresentado após decisão da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, a operadora de saúde sustentou que possuía rede credenciada apta a atender a criança, defendeu a validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso aos valores previstos na tabela do plano e alegou inexistência de danos morais.
A empresa também argumentou que as provas apresentadas pela mãe seriam insuficientes para comprovar a incapacidade da rede credenciada em prestar o atendimento necessário.
Ao rejeitar o recurso, a 1ª Câmara Cível entendeu que a simples indicação de uma clínica não comprova que ela disponha das especializações exigidas para o tratamento do autismo, sendo necessária a demonstração documental da capacidade técnica da unidade.
Em relação ao reembolso, os desembargadores destacaram que a medida é necessária para restabelecer o equilíbrio contratual, comprometido pela ineficiência da rede credenciada.
Sobre a indenização por danos morais, o colegiado concluiu que a negativa do tratamento essencial extrapola o mero descumprimento contratual.
“A angústia vivida pelos genitores de uma criança com autismo ao ver o tempo passar sem o suporte adequado, sabendo-se que a intervenção precoce é determinante para o futuro do menor, é causa de sofrimento profundo e lesão a direitos da personalidade”, destaca a decisão.